Home
Behandelmethoden
Therapeut
Over ons
Contact

Home
Behandelmethoden
Therapeut
Over ons
Contact

Bel:0321 33 16 33of06 53 67 11 09 of mail ons: info@hansrijpert.nl

Intakeformulier

Velden aangeduid met een * zijn verplicht om in te vullen.

Voornaam
Achternaam
Straat + huisnummer
Postcode
Woonplaats
Geboortedatum
Telefoonnummer thuis
Telefoonnummer werk
Mobiel
E-mailadres
BSN nummer
Huisarts
Bij welke zorgverzekeraar bent u verzekerd?
Bent u bereid een tevredenheidsonderzoek in te vullen? (max. 2 minuten)
JaNee
Heeft u al een afspraak?
JaNee
Hoe bent u bij ons terecht gekomen?
Ik ben al eens eerder bij jullie onder behandeling geweest
Via huisarts/specialist
Via familie/vrienden
Via social media
Via Google
Ik zag jullie reclame bij de AH in Biddinghuizen
Anders, namelijk:
Reden voor contact
Omschrijf in het kort uw klacht
Waardoor worden de klachten erger?
Waardoor worden de klachten minder?
Hoelang ervaart u deze klachten?
Wat is het beloop van de klachten?
Bent u eerder behandeld voor deze klacht?
JaNee
Zo Ja, (Waar, Door wie, Resultaat)

Heeft u nog andere klachten?
Welke medische verrichtingen zijn er gedaan?
Welke medicijnen gebruikt u?

Is er sprake van (recent) trauma?
JaNee
Heeft u langere tijd last van (onverklaarbare) koorts?
JaNee
Heeft u recent onverklaarbaar gewicht verloren?
JaNee
Heeft u langere tijd corticosteroïden gebruikt?
JaNee
Heeft u last van een constante pijn?
JaNee
Is er kanker in de voorgeschiedenis?
JaNee
Ervaart u een algemeen onwel bevinden?
JaNee
Heeft u nachtelijke pijn?
JaNee
Heeft u neurologische tekenen en symptomen?
JaNee
Door het versturen van dit intakeformulier, gaat u akkoord met de verwerking van uw gegevens in ons beveiligde EPD. Meer informatie hierover vindt u in ons privacy statement (opent in nieuw venster).

Contactgegevens

	Korenmaaier 8
	8256 SK Biddinghuizen
	0321-331633
	info@hansrijpert.nl
	Facebook
	Youtube

Openingstijden

Wij zijn gesloten vanaf 13-01-2025 t/m 19-01-2025

Maandag	08:00 - 20:00
Dinsdag	08:00 - 16:30
Woensdag	08:00 - 20:00
Donderdag	08:00 - 20:00
Vrijdag	08:00 - 14:30
Zaterdag	Gesloten
Zondag	Gesloten

Fysiotherapie Rijpert

Contactgegevens

	Korenmaaier 8
	8256 SK Biddinghuizen
	0321-331633
	info@hansrijpert.nl
	Facebook
	Youtube

Fysiotherapie Rijpert

Home
Behandelmethoden
Therapeut
Over ons
Contact

Openingstijden

Maandag	08:00 - 20:00
Dinsdag	08:00 - 16:30
Woensdag	08:00 - 20:00
Donderdag	08:00 - 20:00
Vrijdag	08:00 - 14:30
Zaterdag & Zondag	Gesloten

Copyright 2025 Fysiotherapie Rijpert

Privacyverklaring
Inloggen