Home
Behandelmethoden
Therapeuten
Over ons
Werkwijze
Spier-pees specialist
Samenwerking
Veelgestelde vragen
Tarieven
Nieuws
Privacyverklaring
Contact
Contactgegevens & routekaart
Contactformulier
Intakeformulier
Home
Behandelmethoden
Therapeuten
Over ons
Werkwijze
Spier-pees specialist
Samenwerking
Veelgestelde vragen
Tarieven
Nieuws
Privacyverklaring
Contact
Contactgegevens & routekaart
Contactformulier
Intakeformulier
Bel:
0321 33 16 33
of
06 53 67 11 09
of mail ons:
info@hansrijpert.nl
Intakeformulier
Velden aangeduid met een * zijn verplicht om in te vullen.
Voornaam
Achternaam
Straat + huisnummer
Postcode
Woonplaats
Geboortedatum
Telefoonnummer thuis
Telefoonnummer werk
Mobiel
E-mailadres
BSN nummer
Huisarts
Bij welke zorgverzekeraar bent u verzekerd?
Bent u bereid een tevredenheidsonderzoek in te vullen? (max. 2 minuten)
Ja
Nee
Heeft u al een afspraak?
Ja, met Hans Rijpert
Ja, met Sabine van Velde
Nee, voorkeur voor Hans
Nee, voorkeur voor Sabine
Nee, geen voorkeur
Hoe bent u bij ons terecht gekomen?
Ik ben al eens eerder bij jullie onder behandeling geweest
Via huisarts/specialist
Via familie/vrienden
Via social media
Via Google
Ik zag jullie reclame bij de AH in Biddinghuizen
Anders, namelijk:
Reden voor contact
Omschrijf in het kort uw klacht
Waardoor worden de klachten erger?
Waardoor worden de klachten minder?
Hoelang ervaart u deze klachten?
Wat is het beloop van de klachten?
Toegenomen
afgenomen
wisselend
ongewijzigd
Bent u eerder behandeld voor deze klacht?
Ja
Nee
Zo Ja, (Waar, Door wie, Resultaat)
Heeft u nog andere klachten?
Welke medische verrichtingen zijn er gedaan?
Röntgenfoto
Echografie
MRI
CT-scan
Bloedonderzoek
Geen
Welke medicijnen gebruikt u?
Pijnstillers
Ontstekingsremmers
Hartmedicatie
Bloeddrukmedicatie
Cholesterolmedicatie
Een combinatie van bovengenoemde medicatie
Geen
Is er sprake van (recent) trauma?
Ja
Nee
Heeft u langere tijd last van (onverklaarbare) koorts?
Ja
Nee
Heeft u recent onverklaarbaar gewicht verloren?
Ja
Nee
Heeft u langere tijd corticosteroïden gebruikt?
Ja
Nee
Heeft u last van een constante pijn?
Ja
Nee
Is er kanker in de voorgeschiedenis?
Ja
Nee
Ervaart u een algemeen onwel bevinden?
Ja
Nee
Heeft u nachtelijke pijn?
Ja
Nee
Heeft u neurologische tekenen en symptomen?
Ja
Nee
Door het versturen van dit intakeformulier, gaat u akkoord met de verwerking van uw gegevens in ons beveiligde EPD. Meer informatie hierover vindt u in
ons privacy statement
(opent in nieuw venster).
Contactgegevens
Korenmaaier 8
8256 SK Biddinghuizen
0321-331633
info@hansrijpert.nl
Facebook
Youtube
Openingstijden
Maandag
08:00 - 20:00
Dinsdag
08:00 - 17:00
Woensdag
08:00 - 20:00
Donderdag
08:00 - 17:00
Vrijdag
08:00 - 17:00
Zaterdag
Gesloten
Zondag
Gesloten