Home
Behandelmethoden
Therapeut
Over ons
Contact

Home
Behandelmethoden
Therapeut
Over ons
Contact

Bel:0321 33 16 33of06 53 67 11 09 of mail ons: info@hansrijpert.nl

Intakeformulier

Velden aangeduid met een * zijn verplicht om in te vullen.

Voornaam
Achternaam
Straat + huisnummer
Postcode
Woonplaats
Geboortedatum
Telefoonnummer/ mobiel
E-mailadres
BSN nummer
Huisarts
Bent u bereid een tevredenheidsonderzoek in te vullen? (max. 2 minuten)

Ja Nee
Heeft u al een afspraak?

Ja Nee

Hoe bent u bij ons terecht gekomen?

Ik ben al eens eerder bij jullie onder behandeling geweest

Via huisarts/specialist

Via familie/vrienden

Via social media

Via Google

Ik zag jullie reclame bij de AH in Biddinghuizen

Anders, namelijk:

Reden voor contact
Omschrijf in het kort uw klacht
Hoelang ervaart u deze klachten?
Wat is het beloop van de klachten?

Heeft u nog andere klachten?
Welke medische verrichtingen zijn er gedaan?
Welke medicijnen gebruikt u?
Door het versturen van dit intakeformulier, gaat u akkoord met de verwerking van uw gegevens in ons beveiligde EPD. Meer informatie hierover vindt u in ons privacy statement (opent in nieuw venster).

Contactgegevens

	Korenmaaier 8
	8256 SK Biddinghuizen
	0321-331633
	info@hansrijpert.nl
	Facebook
	Youtube

Openingstijden

Wij zijn gesloten van 20 juli t/m 24 juli 2026

Maandag	08:00 - 20:00
Dinsdag	08:00 - 16:30
Woensdag	08:00 - 20:00
Donderdag	08:00 - 20:00
Vrijdag	08:00 - 13:00
Zaterdag	Gesloten
Zondag	Gesloten

Fysiotherapie Rijpert

Contactgegevens

	Korenmaaier 8
	8256 SK Biddinghuizen
	0321-331633
	info@hansrijpert.nl
	Facebook
	Youtube

Fysiotherapie Rijpert

Home
Behandelmethoden
Therapeut
Over ons
Contact

Openingstijden

Maandag	08:00 - 20:00
Dinsdag	08:00 - 16:30
Woensdag	08:00 - 20:00
Donderdag	08:00 - 20:00
Vrijdag	08:00 - 13:00
Zaterdag & Zondag	Gesloten

Copyright 2026 Fysiotherapie Rijpert

Privacyverklaring
Inloggen